75 éves kor felett költséghatékony-e a mammográfiás szűrés?

https://www.medscape.com/viewarticle/973409

Néhány napja ért véget az Amerikai Orvosi Kollégium, az ACP belgyógyászati konferenciája Chicagóban, ahol az Annals of Internal Medicine két helyettes szerkesztője bemutatott egy,  a közelmúltban a folyóiratban megjelent nyolc közleményből álló listát,. Olyan publikációkat szedtek össze, amelyekről úgy ítélték meg, hogy számottevően befolyásolhatja az elsődleges ellátásban dolgozók napi gyógyító gyakorlatát. Ahogy végignéztük a válogatást, egyetértettünk a szerkesztőkkel, ezek csakugyan fontos eredmények, és úgy gondoltuk, hogy bemutatjuk őket.

A cikk válogatásról a Medscape számolt be a kongresszusi hírek között, és ha nincs előfizetésetek a folyóiratra, vagy nincs annyi időtök, hogy az eredeti közleményeket végigolvassátok, akkor ezt a rövid összefoglalót mindenképpen ajánlom a figyelmetekbe.

https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M21-1456

A hypertoniás betegek vérnyomásának beállítása időnként komoly kihívást jelent. A kezelés intenzifikálására alapvetően két fő stratégia áll rendelkezésre: az alkalmazott vérnyomáscsökkentő dózisának növelése vagy egy új szer hozzáadása a szedett gyógyszerekhez. Bár a randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a kombináció kedvezőbb, de nem tudjuk pontosan, hogy melyik stratégia előnyösebb idős betegeknél.

Ezért végeztek egy nagy létszámú, populáció alapú, retrospektív vizsgálatot magasvérnyomás-betegségben szenvedő, 65 éves vagy idősebb amerikai veteránokkal, akik kezdetben legalább egy vérnyomáscsökkentő gyógyszer szubmaximális dózisára voltak beállítva, azonban ezzel nem lehetett 130 Hgmm alá szorítani a systolés vérnyomást. A terápia intenzifikálására a következő lépésben a betegek körülbelül negyedénél alkalmazták a kombinációs megközelítést, míg háromnegyedénél a meglévő gyógyszer adagjának maximalizálását. A systolés vérnyomás mindkét stratégia esetén csökkent, azonban valamivel nagyobb hatást tapasztaltak a kombinációk alkalmazásával. Amikor egy év múlva ellenőrizték a betegek, az eredmények hasonlóak voltak, azonban a kombinációra állított betegeknek csak a felénél volt fenntartható a beállított terápia, míg a másik ágon a betegek kétharmada szedte a megnövelt dózist. Röviden összefoglalva: a dózisnöveléshez képest a kombináció valamivel hatásosabb, azonban hosszabb távon kevésbé fenntartható.

https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M20-8076

Hölgyeket érintő kérdés, hogy 75 éves kor felett költséghatékony-e a mammográfiás szűrés? Ezt a kérdést feszegeti egy költséghatékonysági elemzés. Az Egyesült Államokban a kétévenkénti szűrést 74 éves korig ajánlják, és a metaanalízisek szerint ez legalább 10 évvel növeli a várható élettartamot. Az emlőrák szűréssel foglalkozó szakmai szervezetek ezért egy elemzést végeztek, amelyben a szűrővizsgálatok életkori határidejét meghosszabbították 75, 80, 85 és 90 éves korig. A vizsgált végpontok az emlőrákos mortalitás, a túlélés és a költségek voltak. Azt találták, hogy 75 éves kor felett az évenkénti mammográfia nem volt költséghatékony, azonban a kétévenkénti szűrővizsgálat igen. Bár a szűrés korhatárának felemelése minimális mortalitási előnnyel járt, a költséghatékonyság 80 éves korig megmaradt. Az elemzés azt mutatta, hogy 80 éves kor felett szűnik meg a költséghatékonyság.

A hazai kontextus kedvéért: Magyarországon a kétévenkénti emlőrákszűrés a 45 és 65 éves kor közötti időszakban végzik szervezett keretek között, előtte és utána nem.

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-2928

A végstádiumú veseelégtelenség megállapításának, a dialízis megkezdésének és a várólistára kerülésnek egyik fontos prediktív paramétere a becsült glomerulus filtrációs ráta, az eGFR, amelynek kiszámítására többféle képlet is használatos. 

A közelmúltban egyes szakmai szervezetek azt javasolták, hogy ne alkalmazzanak az eGFR kiszámítása során rassz szerinti korrekciót, ami egyes képletekben korábban figyelembe vettek. Egy prospektív kohorsz vizsgálatban arra keresték a választ, hogy az eGFR becslésére használt különböző matematikai képletek mennyire képesek pontosan megjósolni a végstádiumú veseelégtelenség bekövetkeztét. Azt találták, hogy a veseelégtelenség két éven belüli kockázatát a legpontosabban a négyváltozós Kidney Function Risk Equation (KFRE) jósolta meg, és a rassz szerinti korrekció valóban nem javította a becslés pontosságát.

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-2512

A daganatos csontáttétek és az osteoporosis kezelésében használt biszfoszfonátok tartós alkalmazásának egyik ismert súlyos szövődménye az állkapocs nekrózis. Ennek elkerülésére, illetve a kialakult nekrózis gyógyulásának elősegítésére az egyik alkalmazott stratégia a “drug holiday”, vagyis a biszfoszfonátkezelés átmeneti felfüggesztése. A drug holiday hasznosságáról azonban a vélemények megoszlanak. Egy populációalapú kohorszvizsgálatban az illesztett párok módszerével hosszú távon alendronáttal vagy rizedronáttal kezelt idős, osteoporosisos betegeknél vizsgálták a gyógyszer szüneteltetésének a hatását. Azt találták, hogy csípőtáji törések aránya a “drug holiday” alatt magasabb volt a rizedronáttal kezelt betegek körében az alendronáttal kezeltekhez képest, de a különbség jelentősen csökkent, ha az összes törést vették figyelembe, vagy ha rövidebb volt a gyógyszerszünet.Tehát a kérdés továbbra sem egyértelmű és még a hatóanyagok között is lehet különbség.

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m20-3812

És ha már a csontok egészségéről beszélünk nem mehetünk el szó nélkül a D vitamin kérdése mellett sem. Egy érdekesség ezzel kapcsolatban, hogy van olyan felvetés miszerint a D vitamin nem csak a törés, de maga az elesés kockázatát is csökkentheti időskorban. Az erre vonatkozó eredmények azonban ellentmondásosak, vélhetően a dozírozási eltérések miatt. 

Egy prospektív, kontrollált vizsgálat szerzői idős, alacsony szérum D-vitamin-szintű betegeknek véletlen kiválasztás alapján négy különböző adagban adtak D3-vitamint: 1000, 2000 vagy 4000 egységet naponta. A kontrollcsoport adagja pedig napi 200 egység volt. A vizsgálat elsődleges végpontja a két éves követési idő alatt bekövetkező első elesés vagy a halál volt. 

Az eredmény némileg meglepő volt: a napi 200 egységhez képest egyik terápiás dózis sem volt kedvezőbb az elesések megelőzése szempontjából, és a 1000 egységes vagy afölötti adagok mellett a kedvezőtlen kimenetelű elesések kockázata kifejezetten magasabb volt a 200 egységes kontrollhoz képest, vagyis  nagyobb D-vitamin-adagok biztonságossági aggályokat vetnek fel.

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-0252

Dohányzás és tüdőrák összefüggése közhely. De vajon van-e értelme abbahagyni a dohányzást a diagnózis után vagy eső után köpönyeg? Befolyásolja-e a már kialakult tüdőrák progresszióját és mortalitását a dohányzás elhagyása? Egy orosz kutatócsoport erre kereste a választ. 

Korai stádiumban lévő nem kissejtes tüdőrákkal diagnosztizált és aktuálisan dohányzó betegekkel végeztek prospektív vizsgálatot. A válasz egyértelmű volt: a dohányzás abbahagyása még a diagnózis után is átlagosan 21 hónappal növelte a túlélési időt, 4,8 évről 6,6 évre. 

Ugyanígy a progressziómentes túlélés, a teljes mortalitás, a daganatos mortalitás és a progresszió szempontjából is konzisztensen és szignifikánsan jobb volt leszokni.

A mortalitás és morbiditási előny különbsége az erős vagy enyhe dohányosoknál, illetve a korábbi vagy előrehaladottabb stádiumú betegeknél következetesen fennállt. Röviden a válasz: igen, még a diagnózis után is érdemes leszokni.

https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M21-0228

És ha cigi akkor a pia mellett sem mehetünk el szó nélkül. 

Korábbi beszámolók arra utaltak, hogy az akut alkoholfogyasztás pitvarfibrillációs epizódokat válthat ki az arra hajlamosaknál. Egy prospektív vizgálatban paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedőket Holter-el és transzdermális etanolszenzorral szereltek fel négy hétre, illetve a betegek rögzítették az alkoholfogyasztásukat, és ezek kapcsán véralkohol teszteket is végeztek. Nem meglepő módon a véralkoholtesztek és a transzdermális szenzorok eredménye korrelált az alkoholfogyasztással. De talán az sem meglepő, hogy egy adag alkohol elfogyasztása kétszeresére, két adag pedig háromszorosára növelte a pitvarfibrillációs események kockázatát. 

Az egy adag alkohol körülbelül 3 deci sörnek, másfél deci bornak vagy féldeci töménynek felel meg. A pitvarfibrilláció kockázata egyébként a véralkohol csúcs koncentrációjával, illetve a teljes görbe alatti területtel is korrelációt mutatott. A konklúzió világos.

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-1646 

A vastagbél szövődménymentes diverticulitisének terápiája általában konzervatív: rostszegény diéta, megfelelő folyadékbevitel. Nem világos azonban, hogy szükséges-e a hospitalizáció és az antibiotikus kezelés. 51, kolonoszkópiás, konzervatív vagy elektív sebészi megoldásról szóló közleményt összegeztek egy szisztematikus áttekintés szerzői. 

A szakirodalom alapján továbbra sem nem tudjuk biztosan megmondani, hogy az akut diverticulitisen átesett betegeknél emelkedik-e a colorectalis rákok kockázata, bár a szövődményes esetekben úgy tűnik, nagyobb a rizikó.

A mesalaminnal végzett kezelés a kiújulás megelőzésében hatástalannak mutatkozott, és más nem sebészi terápiákkal kapcsolatban nincsenek bizonyítékok. Az elektív műtéttel viszont csökkenthető a diverticulitis kiújulási aránya, ha az anamnézisben szövődményes, visszatérő vagy időnként fellángoló diverticulitis szerepelt, azonban nem világos, e betegek közül kik profitálhatnak a legtöbbet a sebészi megoldásból.